Moždani udar

(Cerebrovaskularni incident)

Moždani udar označava heterogenu grupu poremećaja koji su definirani kao iznenadni, lokalizirani poremećaj moždane cirkulacije koji izaziva neurološki ispad. Moždani udar može biti ishemični (80%) a u pravilu nastaje uslijed tromboze ili embolije, te hemoragični (20%) koji nastaje uslijed puknuća krvne žile (subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje). Simptomi moždanog udara koji traju <1 sata nazivaju se tranzitorna ishemična ataka (TIA). Moždani udar dovodi do oštećenja moždanog parenhima koje se kod TIA–e u većini slučajeva ne nalazi, a ukoliko i postoji zamjetno je manje nego kod moždanog udara. U zapadnim zemljama moždani udar je na trećem mjestu kao uzrok smrtnosti, te na prvom mjestu kao uzrok invaliditeta.

Etiologija i patofiziologija

Moždani udar zahvaća velike arterije mozga, prednju cirkulaciju koja se sastoji od ogranaka unutarnje karotidne arterije, te posteriornu cirkulaciju koja se sastoji od ogranaka bazilarne, odnosno vertebralnih arterija.

Neurološki ispad (deficit) zapravo je pokazatelj koje područje mozga je zahvaćeno. Oštećenja parenhima u prednjoj cirkulaciji uzrokuju unilateralne smetnje, dok se oštećenja u stražnjoj cirkulaciji manifestiraju bilateralno i stvaraju poremećaje stanja svijesti.

Čimbenici rizika za moždani udar su moždani udar u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, starija životna dob, muški spol, konzumacija alkohola, pušenje, povišene vrijednosti krvnog tlaka, povišene masnoće u serumu, šećerna bolest, srčane bolesti i poremećaji srčanog ritma i droge (npr. kokain, amfetamini). Neki čimbenici rizika su povezani s određenim vrstama moždanog udara (npr. hiperkoagulabilna stanja s tromboemboličnim moždanim udarom, atrijska fibrilacija s emboličnim moždanim udarom, intrakranijalne aneurizme sa subarahnoidalnim krvarenjem).

Simptomi i znakovi

• utrnulost, slabost ili oduzetost lica, ruke ili noge pogotovo ako je zahvaćena jedna strana tijela,
• poremećaji govora: otežano i nerazumljivo izgovaranje riječi, potpuna nemogućnost izgovaranja riječi i/ili otežano, odnosno potpuno nerazumijevanje govora druge osobe,
• naglo zamagljenje ili gubitak vida osobito na jednom oku ili u polovini vidnog polja,
• naglo nastala jaka glavobolja praćena povraćanjem bez jasnog uzroka,
• gubitak ravnoteže i/ili koordinacije povezani s drugim simptomima,
• omaglice ili vrtoglavice, nesigurnost i zanošenje u hodu, iznenadni padovi povezani s drugim simptomima.

Dijagnostička obrada

Kliničkim pregledom može se utvrditi postoje li znaci moždanog udara i kada su se točno pojavili, kao i ukazuju li na ishemični ili hemoragični moždani udar te da li je hitno liječenje nužno.

Sumnja na moždani udar se postavlja ukoliko postoji neurološki deficit koji odgovara oštećenjem moždanog parenhima u odgovarajućem opskrbnom području velikih krvnih žila mozga. Simptomi mogu biti popraćeni poremećajem svijesti do kome ili naglo nastalom glavoboljom, kod takvih bolesnika potrebno je odmah učiniti hitni CT mozga kako bi se razlučilo radi li se o hemoragičnom ili ishemičnom moždanom udaru i postoji li povišenje intrakranijalnog tlaka. Ukoliko je CT nalaz negativan, a postoji poremećaj svijesti, sa ili bez znakova lateralizacije, potrebno je učiniti dodatne testove kako bi se pronašao uzrok simptoma. Ukoliko klinički postoji sumnja na moždani udar, a on nije potvrđen na CT–u, potrebno je učiniti MR mozga.

Liječenje

Moždani udar je hitno medicinsko stanje i zahtijeva hitan prijevoz i zbrinjavanje bolesnika u adekvatno opremljenoj zdravstvenoj ustanovi. Pacijenta je potrebno stabilizirati, osigurati prohodnost dišnih putova, korigirati prateće poremećaje (npr. vrućica, hipoksija, dehidracija, hipertenzija, hiperglikemija). Danas je moguće primijeniti i specifičnu terapiju za ishemijski moždani udar: primjenjuju se lijekovi koji mogu otopiti ugrušak koji je blokirao krvnu žilu. Na taj način omogućuje se ponovna uspostava krvotoka i sprječava se odumiranje živčanih stanica. Ova terapija može se primijeniti unutar prva tri sata od nastanka ishemijskog moždanog udara nakon učinjene potrebne dijagnostičke obrade u adekvatno opremljenim centrima. Stoga je, na žalost, rezervirana samo za manji broj bolesnika. Svi bolesnici s moždanim udarom trebaju se liječiti u posebno organiziranim neurološkim odjelima za zbrinjavanje moždanog udara, tzv. jedinicama za moždani udar. Tijekom oporavka potrebno je spriječiti mogućnost razvoja aspiracijske pneumonije, duboke venske tromboze i plućne embolije, dekubitusa te paziti na dovoljan unos kalorija u prehrani kod nepokretnih bolesnika. Potrebno je što ranije započeti s izometrijskim vježbama oduzetih ekstremiteta kao bi se spriječio razvoj kontraktura te s vježbama disanja u smislu prevencije razvoja atelektaza i pneumonije. Većini bolesnika potrebna je okupacijska i fizikalna terapija. Neki od bolesnika trebaju i dodatnu terapiju, npr. terapiju govora, hipolipemijsku ili hipoglikemijsku dijetu i sl. Depresija je česta nakon moždanog udara i može kod težih oblika zahtijevati i uvođenje antidepresiva i bihevioralnu terapiju. U rehabilitaciji bolesnika s moždanim udarom najbolji je interdisciplinarni pristup. Potrebna je i promjena štetnih životnih navika (npr. pušenje cigareta).